ASISA Valdemoro

Datos del Tomador

Nombre: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
NIF: Sexo: Profesión:
Domicilio: Nº: Piso(Otros)
Población: Provincia: C.P.:
Teléfono: Móvil: E-mail:
DNI/NIE (Ha de adjuntar el documento escaneado "ambas caras". Tamaño Maximo 2Mb)
Marque si desea adjuntar 1 ó 2 archivos: 1- 2-


Datos Bancarios:
CCC, Codigo cuenta cliente (20 dígitos)
IBAN (24 dígitos)

Asegurado:
¿El asegurado es distinto del tomador?.
SI No (Desplegar y rellenar, SOLO en caso afirmativo)

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Nombre: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
NIF: Sexo: Profesión:
Domicilio: Nº: Piso(Otros)
Población: Provincia: C.P.:
Teléfono: Móvil: E-mail:
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BENEFICIARIOS. Designación de Beneficiarios en caso de Fallecimiento.
El cónyuge sobreviviente no separado legalmente mediante sentencia firme, en su defecto, los hijos del fallecido por partes iguales y en defecto de estos los herederos legales también por partes iguales.
El cónyuge e hijos de este matrimonio por partes iguales.
Designación expresa.
Nombre y apellidos: NIF:
Nombre y apellidos: NIF:
En caso de incapacidad, el beneficiario será el asegurado.


DETALLES DE COBERTURAS

-Seguro de vida:
- Fallecimiento por cualquier causa.
- Invalidez absoluta y permanente por cualquier causa.

CUESTIONARIO DE SALUD DEL ASEGURADO/A. Marque la casilla que corresponda.

Estatura: m. Peso: Kg.

¿Está incapacitado total o parcialmente, presenta algún defecto invalidante o ha iniciado algún trámite para obtención de la incapacidad?
SI No
Detalle:

Durante los 3 últimos años ¿ha interrumpido su actividad como consecuencia de una enfermedad /accidente por más de 10 días seguidos?
SI No
Fecha y motivo:

¿Se encuentra en situación de baja laboral o médica actualment e?
SI No
Detalle:

¿Consume alcohol, tabaco o drogas?
SI No
Cantidad, tipo y frecuencia:

¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades: cardíaca, circulatoria, neurológica, mental, hepática, digestiva, reumatológica, insuficiencia renal, urogenital, accidente cerebro-vascular, cáncer/tumor, enfermedad degenerativa del sist.nervioso, síndrome o malformación congénita, VIH/Sida, hipertensión, colesterol, diabetes o hernia?
SI No
Enfermedades:

Por favor, detalle: Fecha, Diagnostico y estado actual de cada enfermedad referida anteriormente.

¿Practica alguno de estos deportes de riesgo: ala delta, biatlón/triatlón/pentatlón, bouldering, boxeo, buceo deportivo, carreras automóviles/motocicletas, caza, escalada, espelología, esquí de velocidad, esquí nieve fuera pistas, carreras aéreas, fútbol americano, halterofilia, karts, kayak, kitesurf, lanchas motoras, levantamiento de pesas, lucha extrema, montañismo/alpinismo, paracaidismo, parapente, parkour, planeador, puenting, quad, raquetas de nieve, rugby, salto base, skydiving, skysurfing, streetluge, tiro olímpico, trekking, ultraligero, vela, wingsuit u otros?.
SI No
Especifique:


La prima exacta, será calculada en función de su edad y de la opción elegida.

SELECCIÓN OPCIÓN CAPITAL ASEGURADO PRIMA ANUAL POR EDADES
30 años 35 años 40 años 45 años 50 años 55 años 60 años
A 60.000€ 50,00€ 51,39€ 81,05€ 138,84€ 223,92€ 393,35€ 594,29€
B 100.000 € 70,25€ 85,65€ 135,09€ 231,39€ 373,20€ 655,58€ 990,48€
C 150.000 € 105,37€ 128,48€ 202,63€ 347,09€ 559,80€ 983,38€ 1485,72€

¿Como desea realizar el pago del importe de la prima?
Anual Semestral Trimestral

NOTA INFORMATIVA
Recargo por financiamiento de pagos: Semestral 1%, Trimestral 2%.
- Prima mínima anual 50,00€
- Prima mínima por recibo 30,00€

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

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El tomador y el asegurado dan su consentimiento expreso a que los datos personales proporcionados, incluidos los de salud, así como cualquier otro dato que pudiera ser facilitado por los mismos en el curso de la relación contractual, sean incluidos en un fichero automatizado, responsabilidad de ASISA VIDA SEGUROS, S.A. (en adelante, ASISA VIDA SEGUROS), con la finalidad –entre otros- de dar cumplimiento a la relación contractual, la prevención e investigación del fraude, la gestión y el desenvolvimiento propio de la actividad aseguradora, la valoración y delimitación del riesgo, así como el envío por parte de la misma de comunicaciones relativas a cualesquiera de sus productos o servicios.
Los citados datos, incluidos los de salud, serán objeto de tratamiento por ASISA VIDA SEGUROS, así como por parte de aquellas otras entidades públicas o privadas que intervengan en la gestión de su actividad. La ausencia de respuesta a las preguntas formuladas o la falta de veracidad sobre las mismas, impedirá gestionar la solicitud, siendo por ello obligatorio contestar verazmente.
El tomador del seguro y el asegurado asumen, asimismo, el compromiso de informar a los beneficiarios del contenido de la presente cláusula y de obtener el consentimiento de los beneficiarios, a los fines de que por parte de los mismos se faciliten sus datos personales a ASISA VIDA SEGUROS.
Igualmente, el tomador y asegurado prestan su consentimiento para que ASISA VIDA SEGUROS comunique sus datos a los beneficiarios, con el objeto de llevar a cabo las gestiones relacionadas con el seguro. El tomador y el asegurado manifiestan su conformidad a la cesión a ficheros comunes de los datos que les sean recabados a lo largo del contrato, con la finalidad de proceder a la liquidación de siniestros y la colaboración estadístico actuarial para poder llevar a cabo la tarificación y selección de riesgos y la elaboración de estudios de técnica aseguradora de acuerdo con lo establecido en el art. 99.7 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras y en la Disposición Adicional 6ª de la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
El tomador y asegurado consienten de manera expresa el envío por parte de ASISA VIDA SEGUROS de información sobre productos o servicios propios o de terceros, así como la cesión de sus datos a entidades colaboradoras de la Entidad.
Los titulares de los datos podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de los mismos, dirigiéndose a ASISA VIDA SEGUROS, Departamento de Asesoría Jurídica, Calle Juan Ignacio Luca de Tena nº 12, Madrid 28027.

Acepto las condiciones de uso.


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